O julgamento pode alterar o entendimento sobre a cobertura de planos de saúde no país. STJ define regras para a cobertura de procedimentos pelos planos de saúde
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O Superior Tribunal de Justiça (STJ) retoma, nesta quarta-feira (23), julgamento sobre a cobertura dos planos de saúde para procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O resultado pode impactar diretamente pacientes em tratamento de várias doenças.
O foco da decisão é se a cobertura dos planos deve ser exemplificativa ou taxativa, ou seja, se as operadoras podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na lista da ANS, conhecida como rol.
“Se o STJ mudar as regras, as operadoras vão negar mais procedimentos e muitos pacientes ficarão sem tratamento”, alerta Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, do escritório Vilhena Silva.
Manifestantes fazem protesto por garantia de tratamentos fora da lista da ANS
Grupo se acorrenta em frente ao STJ, em Brasília, durante ato contra mudanças na cobertura de planos de saúde
A pedido do g1, o advogado ajudou a responder as principais dúvidas sobre assunto.
Qual a diferença entre as coberturas exemplificativa e taxativa?
A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.
Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras, o que levaria a uma limitação muito grande de procedimentos autorizados.
Assim, na exemplificativa – o entendimento atual – a lista da ANS funciona como uma cobertura mínima a ser bancada pelos planos de saúde. Já na taxativa, ela lista tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura.
Como os planos de saúde aprovam os tratamentos atualmente?
Hoje, a maior parte do Judiciário entende que a lista da ANS é exemplificativa e que os planos de saúde devem cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.
Quando uma empresa nega um tratamento que cumpra essas condições, o paciente geralmente entra na Justiça e consegue a liberação da cobertura do plano de saúde para seu problema.
Se a cobertura se tornar taxativa, o que muda?
Se o STJ aprovar a cobertura taxativa, as decisões judicias devem seguir esse entendimento – de que o que está não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão dar continuidade ou começar um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?
O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Se for estabelecido que o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.
Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
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